1. 詳細了解病史：包括患者的既往出血史、手術史、合并癥及服用藥物情況等。血管擴張癥是小腸出血的最常見病因，高齡、主動脈狹窄、腎功能衰竭、左心室輔助裝置是其發生的高危因素。
2. 重復胃鏡或結腸鏡檢查：有研究發現，在首次胃鏡或/和結腸鏡檢查為陰性而懷疑小腸出血的患者中，重復胃鏡或結腸鏡檢查，分別有2%~25%及6%~23%患者可通過胃鏡或結腸鏡發現病灶。若重復檢查仍正常，應進行小腸檢查。
3. 膠囊內鏡（VCE）：是小腸出血的一線診斷方法，其陽性預測值可達94%~97%，陰性預測值可達83%~100%，可為進一步的診療措施包括小腸鏡的應用提供方向。在出血2周內，尤其是48~72小時內，進行檢查可提高診斷率。但其對十二指腸（包括乳頭）及空腸上段的診斷率較低，對腫瘤的識別能力較差（參見圖1），且存在膠囊滯留的風險，不適用于存在腸道明顯狹窄的患者。
4. 深部小腸鏡：主要適用對象是VCE陽性患者，VCE陰性但仍高度懷疑小腸出血患者，VCE禁忌患者，也可應用于急性出血患者。在國內主要包括雙氣囊、單氣囊小腸鏡，其可進行全小腸的觀察、活檢及治療，必要時可行術中小腸鏡探查。深部小腸鏡診斷率與VCE相近，兩者合用可進一步提高診斷率。其主要并發癥是腸道穿孔、胰腺炎。
5. 推進式小腸鏡：一般僅可觀察Treitz韌帶遠端70cm以內的小腸，其對VCE的觀察盲區可以起到補充作用。
6. CT小腸造影（CTE）：對于小腸腫瘤的發現優于VCE，可應用于有腸道狹窄性病變的檢查，與VCE有互補作用。其時間及空間分辨率優于MRE。
7. CT血管造影（CTA）：能發現0.3 ml/min以上的活動性出血。CTA陰性患者的出血量相對較少或為間斷出血，可選擇保守治療或進行其它檢查，而陽性患者應即行動脈穿刺血管造影，以必要時行局部栓塞治療。
8. 動脈穿刺血管造影：能發現0.5–1.0 ml/min以上的出血，適用于較大量活動性出血，尤其是血流動力學不穩定的患者。其在診斷的同時，可以進行局部的栓塞治療。
9. 99m锝-紅細胞核素顯像：具有延遲顯像功能，能發現間斷性出血及少量出血（0.1-0.2 ml/min），若該檢查為陰性常預示患者的預后較好。利用異位胃粘膜對99m锝的吸收能力，其也可應用于Meckel憩室的診斷。但該方法在各個研究中的診斷準確率差異較大，且定位出血部位的能力欠佳，臨床應用存在爭議。
小腸出血的診斷方法
許吉成副主任醫師
哈爾濱市第一醫院消化內科
2018-09-053949次
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許吉成
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